Imię i nazwisko Email Telefon
Adres


Nazwa i dane kontaktowe wierzyciela

Kwota zadłużenia
Data zawarcia umowy i rodzaj produktu

Numer umowy
Aktualna miesięczna rata
(w przypadku kredytów)
Status zadłużenia (np. kredyt wypowiedziany, zaległe raty)
Ilość rat spłaconych / Ilość rat pozostałych do spłaty
Komornik/windykacja firmy zewnętrznej/ windykacja

Dochody całej rodziny
W momencie zaciągania zobowiązania Aktualna sytuacja
Uwagi - dochody: w rozbiciu na członków rodziny
Żywność
W momencie zaciągania zobowiązania Aktualna sytuacja
Uwagi
Czynsz
W momencie zaciągania zobowiązania Aktualna sytuacja
Uwagi
Opłaty eksploatacyjne (prąd, gaz, abonament TV, woda)
W momencie zaciągania zobowiązania Aktualna sytuacja
Uwagi
Nauka, studia, dokształcanie
W momencie zaciągania zobowiązania Aktualna sytuacja
Uwagi
Dojazd (bilety, paliwo)
W momencie zaciągania zobowiązania Aktualna sytuacja
Uwagi
Opłaty za szkołę i przedszkole
W momencie zaciągania zobowiązania Aktualna sytuacja
Uwagi
Leczenie, lekarstwa (depresje, załamania) alergie dzieci
W momencie zaciągania zobowiązania Aktualna sytuacja
Uwagi
Ubezpieczenie
W momencie zaciągania zobowiązania Aktualna sytuacja
Uwagi
Inne (jakie?)
W momencie zaciągania zobowiązania Aktualna sytuacja
Uwagi
Zobowiązania i raty kredytów (MIESIĘCZNIE)
W momencie zaciągania zobowiązania Aktualna sytuacja
Uwagi
Zajęcie komornicze (kwota miesięcznego potrącenia z pensji)
W momencie zaciągania zobowiązania Aktualna sytuacja
Uwagi
 
Ruchomości
Nieruchomości
 
Ile jestem w stanie miesięcznie przeznaczyć na spłatę zobowiązań?
 
Wyrażam zgodę na przetwarzanie i przechowywanie moich danych osobowych zawartych w powyższym formularzu dla potrzeb Firmy Promesa (zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych Dz.U. nr 133, poz 883).
Oświadczam, iż w/w dane są zgodne ze stanem faktycznym, oraz iż nie zataiłem żadnych informacji, które w jakikolwiek sposób mogłyby utrudnić dochodzenie należności.
PROMESA s.c., ul. Wojska Polskiego 9, 57-402 Nowa Ruda, NIP 8851554978, REGON 021093241
Antywindykacja i Oddłużanie 2010 | Wszelkie prawa zastrzeżone
Projekt, hosting i oprogramowanie DTP Service s.c.